Unverbindliche Schadensmeldung bei Kfz-Haftpflichtschäden
Angaben zum Geschädigten (*Pflichtfelder)
Ich bin Fahrzeughalter Fahrer
Name*
Vorname*
Straße Nr.*
PLZ Ort*
E-Mail*
E-Mail Bestätigung*
Telefon*
weitere Telefonnummer
Rückrufzeiten
Fax
Name der Werkstatt
Ich habe eine Rechtsschutzversicherung Ja Nein
Name / Versicherungsnummer
Handelt es sich um ein Leasingfahrzeug Ja Nein
 
Angaben zum Unfallgegner / Verursacher (*Pflichtfelder)
amtl. Kennzeichen*
Name
Vorname
Straße Nr.
PLZ Ort
Haftpflichtversicherung
 
Angaben zum Unfallort (*Pflichtfelder)
Datum*
Uhrzeit*
Straße
PLZ Ort
 
Angaben zum Unfallhergang (*Pflichtfelder)
Auffahrunfall Vorfahrtsverstoß Abbiegeunfall Parkplatzunfall
Sachverhalt / Unfallhergang*